第31回福岡県臨床工学技士会のご登壇者様の情報入力フォームになります。 依頼状・招聘状の発送やプログラム・抄録作成時に施設名やお名前、役職の確認用に 当フォームからご入力を頂きました内容を使用いたします。 ※修正のある方は、再度ご入力いただき送信をお願いいたします。最後に送信されましたデータを使用いたします。 必須 お名前 姓 名 必須ふりがな 必須職種 臨床工学技士医 師看護師学 生その他 その他をご選択の方は、職種をご記入ください 必須 施設名 ※法人形態から正式な施設名をご記入ください。 任意 所属部・科など ※抄録やプログラムに明記をご希望の方はご記入ください。 任意役職 ※抄録やプログラムに明記をご希望の方はご記入ください。 必須 メールアドレス 登録が完了いたしましたら、第31回福岡県臨床工学会 事務局より自動返信メールが送付されます。現在、icloudメールをご利用の方には、自動返信が届きにくくなっております。ご注意ください。 必須 確認用メールアドレス 必須プログラム 複数のプログラムでご登壇の方は、お手数ですがプログラム毎にご登録をお願いいたします ハンズオン特別講演連盟企画医療機器高気圧酸素治療集中治療呼吸療法循環器関連血液浄化Y・ボードBPA一般演題１一般演題２ 必須役割 講 師座 長司 会パネリストコメンテーターオーガナイザー 任意宿泊について 宿泊なし6月21日（金）宿泊希望6月22日（土）宿泊希望 ※正会員でご登壇の方もしくは福岡県内在住の方は、実費での宿泊となります。予め、ご了承ください。 任意宿泊手配 ご自身で宿泊を手配する事務局に宿泊手配を依頼する 任意交通費について 往復交通費 円 ※交通費の支給に関しましては、福岡県臨床工学会規約に規約に則り支弁となります。 必須依頼状 必 要不 要 必須送付方法 メールで送付希望勤務先施設に郵送を希望 必須勤務施設住所 郵便番号 都道府県 住所 建物・階数 任意依頼状発送先を追加する ・依頼状発送先 送付方法 登壇者にメールで送付登壇者と同じ住所に送付新たな送付先を登録する 依頼状追加発送先 施設名・会社名 依頼状追加発送先 お名前 依頼状追加発送先 役職 依頼状追加発送先 郵便番号 依頼状追加発送先 住所 必須招聘状 必 要不 要 ―――――――――――――――――― 必須招聘状送付先① 情報 ・招聘状送付先① お名前 ・招聘状送付先① 役職 ・招聘状送付先① 送付方法 登壇者にメールで送付登壇者と同じ住所に送付送付住所を登録する 招聘状送付先① 施設名・会社名 招聘状送付先① 便番号 招聘状送付先① 住所 ―――――――――――――――――― 任意招聘状送付先② 情報 ・招聘状送付先② お名前 ・招聘状送付先② 役職 ・招聘状送付先② 送付方法 登壇者にメールで送付登壇者と同じ住所に送付送付住所を登録する 招聘状送付先② 施設名・会社名 招聘状送付先② 郵便番号 招聘状送付先② 住所 ―――――――――――――――――― 任意招聘状送付先③ 情報 ・招聘状送付先③ お名前 ・招聘状送付先③ 役職 ・招聘状送付先③ 送付方法 登壇者にメールで送付登壇者と同じ住所に送付送付住所を登録する 招聘状送付先③ 施設名・会社名 招聘状送付先③ 郵便番号 招聘状送付先③ 住所 任意要望・お問合せなど プライバシーポリシー 一般社団法人福岡県臨床工学技士会のプライバシーポリシーを「こちら」からご一読ください。 必須プライバシーポリシーを確認し内容に同意します。 ※フォーム送信完了後にご入力いただいたメールアドレスへ自動返信メールが届きます。 届かない場合はメールアドレスの入力ミスが考えられます。その際はお手数ですが再度送信をお願いいたします。 現在、icloudメールをご利用の方には、自動返信が届きにくくなっております。 icloudメールをご利用の方は、お手数ですが別のメールアドレスよりご登録をお願いいたします。
